Когда больной не в состоянии есть в обычном режиме, то врач может назначить ему искусственное питание. Оно предполагает введение питательных веществ с помощью зонда, клизмы или внутривенно. Такое питание необходимо, когда обычное нежелательно, например чтобы не усугубить состояние больного, когда пища может попасть в дыхательные пути или вызвать инфицирование ран после недавно проведенной операции.

Доставить пищевые компоненты можно в организм пассивно. Одним из видов такой доставки является питание через зонд. Энергия при этом затрачивается только на этапе пищеварения.

Через проведенный зонд пища доставляется из ротовой или новосой полости в желудок. Также зонд может быть проведен так, чтобы один конец оставался свободным, выходя из отверстий, созданных искусственно.

Типы

В медицине различают несколько видов зондов:

1. Назогастральный - когда установление зонда происходит через один из носовых ходов.
2. Гастральный - установленный через рот.
3. Гастростома - создание искусственных отверстий и проведение зонда через них.
4. Еюностома - помещение одного конца прибора в тонкий кишечник, а другой конец остается свободным.

Зонды различают по диаметру. Гастральный больше, и так как питание осуществлять с ним удобнее, то зачастую кормление через зонд производят с помощью этого приспособления. Дополнительно используют когда нет возможности использовать первый. Диаметр гастростомы такой же, как у гастрального, но он короче. И к тому же, нужно делать дополнительные отверстия, чтобы осуществить кормление через зонд.

Показания

Чтобы появилась необходимость проводить питание с помощью зонда, у больного должны быть определенные показания:

• потреблять пищу обычным способом невозможно;
• желудок и кишечник больного функционируют нормально.

Поэтому кормление через зонд проводится лицам, которые находятся без сознания и ослабленным больным. Также названная процедура назначается, если пациент не может глотать по различным причинам. Кормление пациента через зонд, кроме этого, проводится и в случаях, когда была перенесена или пищеводе.

Положительный эффект

Когда работает желудок и кишечник, но возможности принимать пищу как обычно нет, тогда использование зонда дает определенные положительные эффекты:

1. Недостаток питательных и энергетических веществ, которые нужны, чтобы организм функционировал нормально, восполняется.
2. Нормальная работа кишечника при таком виде кормления обеспечивается.
3. Когда пища попадает в желудок, а потом в кишечник, то желудочно-кишечный тракт продолжает функционировать.

Правило установки

Чтобы кормление через зонд проходило успешно, нужно соблюдать некоторые правила. Установление зонда, использование и уход за ним - это все должно четко соответствовать инструкции, чтобы не навредить еще больше пациенту, которому необходимо названное кормление.

Установка зонда предполагает его точное попадание в необходимый отдел ЖКТ. Особенно осторожным нужно быть при введении в дыхательные пути. Поэтому во время процедуры нужно внимательно следить за состоянием больного. А затем следует проверить, верно ли место нахождения установки. Проверку проводят с помощью воздуха.

Для этого проводят присоединение шприца Жане с поршнем, который выведен до упора, к свободному концу зонда. А на область, расположенную чуть ниже мечевидного отростка, кладут фонендоскоп. Давление на поршень позволяет протолкнуть воздух в зонд. Плеск, который будет слышен через фонендоскоп, говорит о правильности установления зонда.

Нужно обязательно помнить, что если что-то пройдет не так, то станет невозможным и кормление через зонд. Алгоритм введения этого инструмента для кормления является несложным, но сам процесс установки очень трудоемкий. Так, ввести зонд истощенному человеку не представляется возможным, потому что желудок у него почти без жидкости.

Кормление недоношенного малыша

Если ребенок родился недоношенным, в зависимости от степени его развития могут назначить искусственное кормление, если у него еще нет сосательных и глотательных рефлексов.

Кормление через зонд новорожденного может быть осуществлено двумя способами:

1. Введение предусмотрено на период одного кормления, а потом его извлекают.
2. Для многоразового использования приспособление вводится один раз и не извлекается.

Вводить зонд новорожденному нужно очень аккуратно. Перед этим нужно измерить расстояние от переносицы до грудины. Перед введением нужно влить в трубочку немного молока для последующей проверки, что установка прошла верно.

Кормление ребенка через зонд должно проводиться крайне осторожно. Нужно все время следить, чтобы ребенок не давился и свободно дышал. Если во время поступления молока началась рвота, то нужно повернуть малыша на бочок и прекратить кормить. Позже, когда ребенок сможет глотать, можно будет давать молоко или смесь через пипетку.

Кормление больных

Тяжелобольные люди требуют особо тщательного ухода. Когда снижается аппетит и жевательные и глотательные движения становятся слабыми, то может понадобиться кормление тяжелобольных через зонд.

В таких случаях важно подобрать сбалансированное питание пациенту, чтобы не только поддерживать жизнь в организме, но и стимулировать с помощью питания процессы, которые в дальнейшем могут повлиять на выздоровление человека:

1. Пищу вводить нужно только жидкую. Кормление через зонд предусматривает специальные препараты с гомогенизированной эмульсией, со сбалансированным содержанием витаминов и минералов.
2. Если вещества из введенной пищи медленно усваиваются, то можно сделать питательную клизму. Принцип выполнения такой же, как и у очистительной, только вместо воды в грушу набирают питательный состав.

После завершения процедуры кормления инструменты для введения дезинфицируют, а сам зонд остается в желудке на 4-5 дней.

Консультация специалиста необходима

Нельзя проводить установку зонда самостоятельно, без назначения врача. Помимо всего, консультация по такому типу питания должна проводиться медицинским работником, и все первые манипуляции с зондом он должен контролировать, исправляя недочеты и ошибки. Но это лишь в том случае, если больной находится дома и ему был назначен такой уход, что обычно редко бывает.

Когда же человек является пациентом больницы, то медперсонал сам осуществляет уход за ним. Если этим будет заниматься человек, который абсолютно не подготовлен к осуществлению такой процедуры, то он может нанести внутренние повреждения, которые затруднят в последующем установку зонда и приведут к тяжелым последствиям.

Н азначение диеты важно для всех госпитализируемых больных (табл. 194-1). Необходимо отчетливо осознать, что корректирующих больничных диет, содержащих около 8400-9200 кДж (2000-2200 ккал), и трехразового питания 1/5, 2/5 и 2/5 вполне достаточно для удовлетворения потребностей в питании.

Для большинства госпитализированных больных достаточна диета, содержащая 105 кДж (25 ккал) на 1 кг массы тела. Для поддержания положительного энергетического баланса в ситуациях, когда растет расход энергии (ожоги, инфекции, травма, хирургическое вмешательство, тиреотоксикоз), и для восполнения дефицита у больных с недостаточностью питания потребление пищи должно возрастать в 1,5-2 раза.

Здоровым взрослым рекомендуется потребление белка в количестве 0,8 г/кг массы тела в сутки, при стрессе оно может возрастать до 2-4 г/кг массы тела в сутки. Оптимальное отношение кДж (ккал) на 1 г белка у здоровых людей составляет 625:1 (150:1), это соотношение пригодно и в случаях нарушения процессов роста и восстановления.

Необходимость в специальных ограничениях и (или) дополнениях к диете зависит от диагноза (табл. 194-1). Применяют в виде перорального приема, зондового или парентерального питания. При пероральном питании консистенция пищи варьирует от жидкой до пюреобразной или от мягкой до твердой; при зондовом питании и введении парентеральных рецептур их концентрация и осмоляльность должны быть определенными.

Зондовое питание

Энтеральное питание назначают, когда пероральный путь введения пищи невозможен или ЖКТ не может абсорбировать компоненты пищи. Подобные ситуации встречаются при анорексии, неврологических расстройствах (дисфагия, цереброваскулярные нарушения), злокачественных новообразованиях.

Оценка энергетических и белковых потребностей
Определение пути поступления (питания):

внутрь, зондовое питание, парентеральное питание

Выбор состава и (или) концентрации
Определение индивидуальной частоты и (или) скорости питания
Определение специальных ограничений:

натрий, кальций, калий, жидкость, стимуляторы аппетита, клетчатка, волокна, глютен, жиры, углеводы, белки, пурины, тирозин, галактоза, сахароза, оксалаты, лактаты

Определение специальных дополнений:

волокна, триглицериды со средними цепями, витамины, предварительно (специально) приготовленные пищевые добавки

При энтеральном способе применяют назогастральные, назодуоденальные, еюностомальные и гастростомальные зонды, устанавливаемые при помощи эндоскопической техники. Применение силастиковых или полиуретановых зондов малого диаметра оправдано в связи с малой частотой развития таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит и образования стриктур. Существуют различные питательные смеси для зондового питания, применяемые в клиниках, но принципиально их можно разделить на две категории.

Облегченные питательные смеси. Состоят из ди- и трипептидов и (или) аминокислот, олигосахаридов глюкозы и растительных жиров или триглицеридов со средними цепями. Остаток минимален и для усвоения требуется незначительная нагрузка на процессы пищеварения. Такие смеси применяют у больных с синдромом укороченного кишечника, частичной кишечной непроходимостью, панкреатической недостаточностью, НЯК, радиационными энтеритом и кишечными свищами.

Полностью жидкие питательные смеси. Содержат сложный набор питательных веществ и применяются у большинства больных с функционирующим ЖКТ.

Болюсное питание начинают с введения в зонд каждые 3 ч 50-100 мл изотонического или слегка гипотонического раствора питательной смеси. Этот объем может быть увеличен постепенным добавлением по 50 мл на каждое кормление при нормальной переносимости больными до достижения установленного суточного объема кормления. Остаток в желудке не должен превышать 100 мл через 2 ч после кормления. При увеличении объема следует задержать следующее кормление и измерить остаток в желудке через 1 ч.

Постоянную желудочную инфузию начинают с введения разбавленной вдвое питательной смеси со скоростью 25-50 мл/ч. По мере переносимости больным скорость инфузии и концентрацию питательной смеси увеличивают до удовлетворения необходимых энергетических потребностей. Изголовье кровати больных во время кормления должно быть поднято.

Осложнения при энтеральном способе питания.

1. Диарея.
2. Растяжение желудка или задержка в желудке.
3. Аспирация.
4. Нарушение электролитного баланса (гипонатриемия, гиперосмолярность).
5. Перегрузка.
6. Варфариновая резистентность.
7. Синусит.
8. Эзофагит.

Однономпонентные питательные растворы белков, углеводов и жиров : Могут комбинироваться для создания смесей, предназначенных для решения определенных задач, например, высокоэнергетических с низким содержанием белка и натрия для истощенных больных с циррозом печени, асцитом и энцефалопатией.

Парентеральное питание

В случаях, когда больной не может питаться нормально или при этом ухудшается его состояние, необходимо использовать частичное или полное парентеральное питание. Показания для полного парентерального питания (ППП): 1) больные с недостаточностью питания, не способные нормально принимать или усваивать пищу; 2) больные с регионарным энтеритом, когда необходимо разгрузить кишечник; 3) больные с удовлетворительным состоянием питания, которым необходимо 10-14-дневное воздержание от перорального приема пищи; 4) больные с затянувшейся комой при невозможности кормления через зонд; 5) для осуществления нутриционной поддержки больных с усиленным катаболизмом, вызванным сепсисом; 6) больные, получающие химиотерапию, препятствующую естественному способу питания; 7) с профилактической целью у больных с выраженной недостаточностью питания перед предстоящей хирургической операцией.

Принципиально ППП должно обеспечивать поступление 140-170 кДж (30-40 ккал) на 1 кг массы тела, при этом количество вводимой жидкости должно составлять 0,3 мл/кДж (1,2 мл/ккал) в сутки. К этому количеству следует добавлять объемы, эквивалентные потерям при диарее, через стому, при отсасывании через носожелудочный зонд и дренировании свища (табл. 194-2).

У больных с олигурией базальное количество вливаемой жидкости должно составлять 750-1000 мл, к нему прибавляют объем, эквивалентный выделенной моче и другим потерям. При наличии отеков введение натрия ограничивают до 20-40 ммоль/сут. Положительный азотный баланс обычно достигается введением 0,5-1,0 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки вместе с инфузией энергетических компонентов небелковой природы. Максимальный белковосберегающий эффект углеводов и жиров приходится на режим питания 230-250 кДж (55-60 ккал) на 1 кг в сутки идеальной массы тела. Чтобы обеспечить достаточное небелковое калорийное питание, углеводы и жиры вводят вместе с аминокислотами, применяя для этого У-образный тройник. Смесь, в которой липиды обеспечивают половину энергетических потребностей, приближается по составу к нормальной диете, не вызывает ни гиперинсулинизма, ни гипергликемии и исключает потребность в дополнительном введении инсулина.

Таблица 194-2 Образец суточного протокола для полного парентерального питания

Компоненты	Безжировые	50% липиды	85% липиды
Аминокислоты, г
Глюкоза, г
Липиды, г
Смесь электролитов, мл

Для перевода в кДж необходимо ккал умножить на 4,186.

Осложнения, связанные с введением катетера, включают: пневмоторакс, тромбофлебит, катетерную эмболию, гипергликемию (при инфузии гипертонического раствора глюкозы). При длительном парентеральном питании может развиться дис-семинированный кандидоз. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия могут вести к дезориентации, судорогам и коме. При неадекватном содержании ацетата натрия в составе питательной смеси может развиться гиперхлоремический ацидоз. Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении ППП, генез ее вторичен и вызван относительным избытком эндогенного инсулина. Скорость инфузии постепенно снижают на протяжении 12 ч или в течение нескольких часов проводят заместительное введение 10 % раствора декстрозы.

К искусственному питанию прибегают при уже существующей белково-энергетической недостаточности или при угрозе ее развития. Когда функции ЖКТ не нарушены, зондовое питание предпочтительнее парентерального, так как оно относительно проще, безопаснее и дешевле. Некоторые показания к зондовому питанию приведены в табл. 11.1. Зондовое питание противопоказано при тяжелых поражениях ЖКТ, отсутствии доступа в ЖКТ, а также при тяжелой рвоте, механической и паралитической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечениях. Зондовое питание включает большое разнообразие методов и питательных смесей. Оно может лишь дополнять самостоятельное питание больного, а может полностью обеспечивать его пищевые потребности. В некоторых случаях только зондового питания недостаточно и приходится сочетать его с парентеральными путями введения питательных веществ.

Смеси для зондового питания

В зависимости от осмоляльности, усвояемости, калорийности, содержания лактозы, жиров, а также цены выделяют три типа смесей (табл. 11.2): с нерасщепленными питательными веществами (полимерные), с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные) и модульные.

Пищевые смеси с нерасщеплеиными питательными веществами

Протертые смеси напоминают мясное пюре, приготовленное в блендере. Их калорийность составляет 1 ккал/мл, и при достаточном поступлении они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. Однако они вязкие и плохо проходят сквозь применяющиеся сегодня более узкие, мягкие зонды, к тому же большинство этих смесей содержит лактозу.

Безлактозные смеси (1 ккал/мл) . Это стандартные препараты для зондового питания. Их готовят не из цельных пищевых продуктов, а из отдельных питательных веществ. Они состоят из полимерных смесей белков, жиров и углеводов в высокомолекулярной форме. Осмоляльность этих смесей равна 300- 350 мосм/кг, что соответствует осмоляльности плазмы и ниже, чем у низкомолекулярных смесей такой же калорийности. Так как эти смеси готовят из нерасщепленных питательных веществ, то их можно назначать лишь при сохранности пищеварительной и всасывающей функции ЖКТ. При введении в достаточном количестве они полностью удовлетворяют потребности в питательных веществах. В них мало натрия, калия, лактозы и шлаков. Эти смеси содержат достаточное количество незаменимых жирных кислот. Их калорийность на 30-40% обеспечивается жирами, на 50-70% - углеводами и на 3-10% - белками. Эти смеси обычно используют лишь для зондового питания, а не для приема внутрь: они лишены запаха и по вкусу напоминают мел. Появились две новые смеси, содержащие полисахариды сои в качестве источника клетчатки. Их использование позволяет снизить частоту поноса при зондовом питании.

Высококалорийные смеси . Эти смеси по составу практически идентичны смесям с калорийностью 1 ккал/мл, но их концентрация и осмоляльность выше. Они содержат все необходимые питательные вещества, а их энергетическая ценность составляет 1,5-2,0 ккал/мл. Эти смеси обладают более приятным вкусом, поэтому могут использоваться и для приема внутрь.

Смеси с предварительно расщепленными питательными веществами (элементные смеси)

Полные смеси . В их состав входят аминокислоты и короткие пептиды, простые полимеры глюкозы (олигосахариды, а не полисахариды), триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами и жиры в минимальном количестве. Они являются гипертоническими и обычно невкусны. Так как элементные смеси содержат простые питательные вещества, не требующие переваривания, их можно назначать при нарушениях пищеварительной или всасывающей функции ЖКТ, например при синдроме короткой кишки, свищах нижних отделов ЖКТ, хронических воспалительных заболеваниях кишечника, остром и хроническом панкреатите, синдроме нарушенного всасывания. Недавние исследования показали, что ди- и трипептиды всасываются легче, чем отдельные аминокислоты, как в здоровом кишечнике, так и при его воспалении. Для переваривания жиров, содержащих триглицериды с длинноцепочечными жирными кислотами, нужны панкреатическая липаза для их гидролиза, желчные кислоты для их эмульгирования и нормально функционирующая лимфатическая система для всасывания. Для усвоения среднецепочечных триглицеридов не нужны ни липаза, ни желчные кислоты, ни лимфатические сосуды, поскольку они гидролизуются кишечной липазой в слизистой тонкой кишки и поступают непосредственно в воротную систему печени. Использование олигосахаридов вместо полисахаридов, а также аминокислот и коротких пептидов повышает осмоляльность смесей. Гипертонические растворы могут вызывать осмотический понос, что ведет к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Высокое содержание моно- и дисахаридов повышает риск гипергликемии и гиперосмолярной комы, особенно у больных с нарушением толерантности к глюкозе (скрытым или явным). Продолжительное применение смесей с низким содержанием длинноцепочечных свободных жирных кислот может привести к дефициту незаменимых жирных кислот. В таких случаях следует назначить их дополнительно.

Элементные смеси следует назначать лишь при явных нарушениях пищеварения и всасывания.

Специальные смеси . Для больных с почечной или дыхательной недостаточностью, печеночной энцефалопатией разработаны специальные смеси. Они содержат наборы аминокислот, предназначенные для коррекции метаболических нарушений, возникающих при этих состояниях. Некоторые из таких смесей не обеспечивают полностью потребности в питательных веществах, и ограничиваться при искусственном питании только ими нельзя. Всегда, когда это возможно, следует использовать стандартные смеси.

• Смеси, применяемые при почечной недостаточности (например, аминокислотные), представляют собой смесь углеводов, жиров и незаменимых аминокислот с низким содержанием электролитов. Теоретически организм может получать заменимые аминокислоты из их углеводных предшественников, используя азот мочевины, что снижает скорость, с которой нарастает уровень AM К.
• Смеси, применяемые при печеночной недостаточности (например, Hepatic-Acid), обогащены разветвленными аминокислотами и содержат мало ароматических аминокислот и метионина. Считается, что поражение ЦНС при печеночной энцефалопатии может быть связано с нарушением аминокислотного баланса, с учетом чего и составлены эти смеси.
• При сахарном диабете смеси с низким содержанием моно-и дисахаридов и обеспечением 50% калорийности за счет полисахаридов позволят снизить потребность в инсулине.
• При дыхательных нарушениях, сопровождающихся гиперкапнией предпочтительны смеси с высоким содержанием жиров (дыхательный коэффициент [образовавшийся углекислый газ/поглощенный кислород] составляет 0,7 для жиров против 1,0 для углеводов). При полном окислении жиров образуется меньшее количество углекислого газа в пересчете на 1 ккал, чем при окислении глюкозы и белков. Показано, что замещение углеводов жирами снижает выработку углекислого газа, потребление кислорода и минутный объем дыхания. Следует начинать с полимерных смесей, содержащих 30% жиров; при их хорошей переносимости содержание жиров можно увеличить до 50% от общей калорийности смеси. При наличии непереносимости к смесям для зондового питания можно добавить жировые эмульсии для парентерального введения.

Модульные смеси

Модульные смеси - это концентрированные источники питательных веществ (например, жиров - Lipomul, МСТ Oil; углеводов - Polycose; белков - Pro-Mix). Эти препараты добавляют к питательным смесям с целью повысить содержание отдельных компонентов или получить высококалорийную (1,5- 2,0 ккал/мл) смесь малого объема в тех случаях, когда требуется ограничить количество поступающей жидкости.

Энергетические потребности

На основании уравнений Гарриса-Бенедикта

1. Минимальные потребности при энтеральном питании = 1,2 х основной обмен.
2. Анаболические потребности при энтеральном питании = 1,5 х основной обмен.
3. Производители смесей для энтерального питания всегда указывают на упаковке их калорийность, содержание азота и белков из расчета на 1 мл, что позволяет рассчитать необходимый в сутки объем смеси в миллилитрах на основе требуемых калорийности и количества белков.

Пути введение

Зонды

Силиконовые и полиуретановые назогастральные зонды имеют ряд преимуществ перед поливиниловыми. Они тоньше и гибче, не становятся жесткими и ломкими в ЖКТ. Многие из них на конце снабжены утяжелителем, который служит фиксатором и облегчает проведение зонда.

При использовании назогастральных зондов смесь вводится в желудок, а привратник контролирует ее поступление в кишечник, что снижает риск осмотического поноса и нарушений всасывания.

Назодуоленальные зонды лучше защищают от аспирации желудочного содержимого, чем назогастральные, так как привратник играет роль дополнительного сфинктера между тем отделом ЖКТ, куда поступает смесь, и легкими.

Хирургические методы показаны при необходимости длительного искусственного питания. Чаще всего используются гастростомия, еюностомия или пункционная катетерная еюностомия.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия . В отдельных случаях через гастростому можно проводить зонд в тощую кишку.

Длительное использование (> 1 мес) назогастральных и назодуоденальных зондов неудобно, так как их необходимо часто менять; к тому же они могут вызвать механическое повреждение пищевода и желудка. Те же питательные смеси можно вводить и с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии.

Режимы введения смеси

Непрерывное введение . С этого режима следует начинать зондовое питание. Строго определенное количество смеси вводится непрерывное помощью инфузиоиного насоса. Несмотря на то, что за сутки можно ввести достаточно большой объем смеси, в ЖКТ она поступает в небольшом количестве. Такой режим введения уменьшает риск аспирации желудочного содержимого, вздутия живота и поноса.

• В большинстве случаев зондовое питание начинают с введения 50 мл/ч полимерной безлактозной смеси калорийностью 1 ккал/мл. Затем скорость введения постепенно увеличивают на 25 мл/ч ежедневно, пока не будет достигнут требуемый объем смеси.
• При использовании высококалорийных или элементных смесей раствор для первоначального введения следует развести как минимум до осмоляльности плазмы. Всасывание в тонкой кишке гипо- и изотонических растворов практически не различается, поэтому в избыточном развелкнии смеси необходимости нет.
• При введении смеси в тонкую кишку начинают с непрерывного введения изотонических растворов (300 моем), увеличивая скорость введения на 25-50 мл/ч каждые 8 ч до достижения требуемого объема. Затем постепенно повышают осмоляльность смесей, пока потребности больного в питательных веществах не будут покрыты полностью.
• Положение больного. Чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого, голова и плечи больного должны быть приподняты на 30-45°.

Циклическое введение . Может применяться после стабилизации состояния больного на фоне поддерживающей терапии. Дает больному возможность часть времени занимать более удобное положение в постели за счет более быстрого введения смеси днем и прекращения ее введения ночью; при этом объем смеси, вводимый за сутки, остается неизменным. Голова и пл". и больного должны быть приподняты во время кормления и в течение 1 ч после него для освобождения желудка. Через 2-3 ч после кормления определяют остаточный объем смеси в желудке.

Осложнения

Механические осложнения

1. Засорение зонда. Вязкие смеси могут закупоривать просвет зонда. Чтобы избежать этого, каждые 4-8 ч промывают зонд 20 мл воды или клюквенного сока.
2. Раздражение слизистой глотки и эрозии пищевода при использовании мягких зондов встречаются редко.
3. Трахеопищеводные свищи могут развиться у больных на HBJ1, проводимой через эндотрахеальную трубку или путем трахеостомии.
4. Аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) - наиболее опасное осложнение зондового питания. Снизить ее риск можно, проводя зонд в двенадцатиперстную кишку далеко за привратник, следя, чтобы содержимое желудка не превышало 100 мл, и держа головной конец кровати во время кормления приподнятым на 30-45°.

Желудочно-кишечные осложнения

Возможны тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, вздутие, метеоризм, чувство распирания и понос.

При зондовом питании стул может отсутствовать в течение 3- 5 сут, поскольку большинство выпускаемых смесей являются низкошлаковыми. Однако может наблюдаться и частый стул. Если объем стула при этом невелик, то это не должно служить причиной для беспокойства. Понос может быть вызван атрофией слизистой кишечника, избыточным поступлением осмотически активных веществ, нарушением всасывания, непереносимостью лактозы, сопутствующим приемом лекарственных средств (например, антибиотиков, НПВС, магнийсодержащих антацидных средств), добавок и наполнителей, а также, при каловом завале, - проходящими через завал жидкими каловыми массами. Частоту поноса можно уменьшить, если начать кормление с медленного непрерывного введения безлактозных смесей с постепенным увеличением концентрации и скорости введения, а также добавлением смесей, содержащих клетчатку. При сохраняющемся поносе можно назначить настойку опия, при этом нужно следить, чтобы не развилась паралитическая кишечная непроходимость

Метаболические осложнения

Могут развиться водные и электролитные нарушения, особенно у ослабленных больных. Возможны также отеки, гипергликемия, гипераммониемия, азотемия.

Наблюдение за больными на зондовом питании

У больных, находящихся на зондовом питании, нужно постоянно следить за положением тела, расположением и проходимостью зондов, а также остаточным объемом смеси в желудке. Кроме того, врачи и вспомогательный медицинский персонал должны изо дня вдень внимательно наблюдать за весом больного, определять уровень электролитов сыворотки. биохимические показатели, азотистый баланс, оценивать питание и изменения в состоянии больного. Протокол наблюдения за больным помогает убедиться, что все необходимое в отношении питания больного сделано.

Зондовым питанием называется процесс ввода питательных веществ в организм больного, минуя ротовую полость и пищевод. Через специальный зонд пища подается непосредственно в желудок, либо в кишечник.

Зондовое питание применяется в случаях нарушений акта жевания и глотания (заболевания, травмы, оперативные вмешательства, ранения и ожоги челюстно-лицевого аппарата, полости рта, глотки, пищевода, при некоторых неврологических заболеваниях, черепно-мозговых травмах и операциях). Также к зондовому питанию прибегают для кормления пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии или коме. В некоторых случаях при помощи зонда кормят резко ослабленных больных, которые не в состоянии принимать пищу обычным путем.

В случае нарушения проходимости пищевода зондовое питание осуществляется через гастростому (отверстие в брюшной стенке, соединяющее желудок с внешней средой) в которую вводят зонд. При тотальном поражении желудка, когда наложение гастростомы невозможно или при стенозе антрального отдела желудка, зондовое питание осуществляется через еюностому. При сохранении проходимости пищевода зонд вводится в желудок через носоглотку. После резекции желудка зонд вводится непосредственно в начальные отделы кишечника.

В зондовом питании применяют жидкую или полужидкую пищу: продукты тщательно измельчаются, протираются и разводятся в той же жидкости, в которой они готовились (бульон, молоко, отвар, чай...). Если нет специальных показаний, то за основу зондового питания берется диетический стол №2 .

Примерное меню для зондового питания

• 1 завтрак: 1 яйцо, 100г творога с молоком, 200г протертой молочной гречневой каши, 200г молока;
• 2 завтрак: 150г яблочного пюре со сливками;
• обед: 400г протертого рисового супа с овощами, 100г мясного суфле, 200г картофельного пюре, 180г клюквенного киселя;
• полдник: 180г отвара шиповника;
• ужин: 120г рыбных кнелей, 200г морковного пюре, 200г молочной манной каши;
• на ночь: 180г кефира.

Вполне подойдут для зондового питания выпускаемые пищевой промышленностью измельченные пюреобразные или гомогенизированные продукты для детского и диетического питания. Подойдут для зондового питания и энпиты (специальные сухие молочные продукты), которые обладают высокой биологической ценностью, высокой степенью дисперсности частиц, входящих в их состав компонентов, легкой усвояемостью.

Как готовить энпиты

Берется на 50 грамм сухого порошка 200..250 мл воды. Сначала порошок заливают теплой кипяченой водой, тщательно размешивают, доливают горячей водой и доводят до кипения.

Энпиты и гомогенизированные продукты для детского и диетического питания показаны при сопутствующих заболеваниях кишечника, которые протекают с нарушениями процессов переваривания и всасывания.

Противопоказания к зондовому питанию

• выраженная тошнота и рвота;
• парез кишечника после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;
• интубация трахеи;
• наличие трахеостомы.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!

Всегда. Но особенно у больных , которые не могут потреблять > 70% необходимой пищи через рот. Энтеральное зондовое питание показано больным, перенесшим тяжелую (< 8 баллов по шкале комы Глазго), тяжелую травму туловища, таза и трубчатых костей, а также тяжелую травму грудной клетки.

По меньшей мере 85% больных в послеоперационном периоде (даже после операций на желудочно-кишечном тракте) хорошо переносят раннее начало энтерального зондового кормления (в первые 24 часа).

2. Как обеспечивается доступ к желудочно-кишечному тракту для проведения энтерального зондового питания?

Назогастральный или назодуоденальпый зонд вводятся вслепую. Эндоскопическим путем можно поставить специальный зонд в тощую кишку. В настоящее время можно произвести декомпрессию желудка и кормление через зонд, наложив эндоскопически/чрескожно гастростому/еюностому. Альтернативой является оперативное наложение гастро- или еюпостомы.

3. Какие существуют типы растворов для энтерального зондового питания?

Энтеральные растворы , приготовленные из сои, без добавления лактозы, содержат белки, углеводы и жиры. Состав большинства из них обеспечивает 1 ккал/мл и 50 г белка на литр. Стандартные растворы со специальными свойствами могут содержать вещества, стимулирующие иммунитет (например, рыбий жир, аргинин, глутамин и нуклеотиды), либо вещества в элементной форме (аминокислоты, ди-, три- и квадропептиды, декстрозу), либо содержать минимум жиров.

Несколько видов концентрированных растворов (2 ккал/мл) можно применять у больных с сердечной недостаточностью, а также почечной или печеночной недостаточностью. Специальные растворы и растворы, содержащие питательные вещества в элементной форме, обычно стоят гораздо дороже.

4. Нужно ли тяжелым больным с сопутствующим сахарным диабетом назначать специальное энтеральное питание?

Нет. Растворы с пониженным содержанием углеводов и повышенным содержанием жиров считаются лучшими для поддержания нормального уровня глюкозы. Тяжелым больным сахарным диабетом 2 типа, резистентным к инсулину, показано энтеральное питание стандартными растворами с высокой концентрацией белка до оптимального или субоптимального восполнения основного баланса в сочетании с адекватной инсулинотерапией.

5. Какие осложнения связаны с зондовым энтеральным питанием?

Электролитные нарушения, гипергликемия, непереносимость их желудочно-кишечным трактом, аспирация и эрозии в носоглотке.

6. Надо ли разбавлять растворы перед первым зондовым энтеральным кормлением?

Нет. Разведение обычно задерживает получение результата. Кроме того, осмоляр-ность раствора - лишь предпосылка к диарее.

7. Как лечить диарею, возникшую при энтеральным питании?

При легкой или умеренной диарее специального лечения не требуется. В случае тяжелой диареи необходимо сократить кормление, назначить закрепляющие препараты, взять мазок и сделать посев па Clostridium difficile. Нужно просмотреть карту назначений на предмет сорбит-содержащих эликсиров, слабительных, размягчителей стула и препаратов, усиливающих перистальтику. При работе с растворами необходимо соблюдать правила асептики. Есть сообщения об успешном применении лактобактерий (йогурта) для лечения диареи, вызванной антибиотиками.

8. Может ли раствор для энтерального питания полностью обеспечить потребности организма в жидкости?

Большинство 1-ккал/мл растворов (стандартных) содержат 85 об.% (объемных процентов) воды. В то же время 2-ккал/мл растворы содержат 70 об.% воды. В палатах интенсивной терапии больные получают достаточное количество жидкости с многочисленными инфузиями. Однако больным в обычных палатах или получающим зондовое питание на дому следует назначить дополнительное количество жидкости. Ниже приводятся общие рекомендации, касающиеся суточной потребности больных в жидкости.

Таким образом, если расчетная суточная потребность в жидкости у больного весом 60 кг составляет 2400 мл, а зондовое питание обеспечивает 2000 мл свободной воды в сутки, необходимо дополнительно назначить по 200 мл жидкости 2 раза в день.

9. В каком режиме нужно проводить энтеральное зондовое кормление?

Энтеральное зондовое кормление осуществляется непрерывно, болюспо или циклами. Непрерывное введение предпочтительно у наиболее тяжелых больных, которым требуется введение энтеральных растворов ниже привратника. Болюсное кормление проводится у наиболее стабильных больных, если смеси вводятся в желудок. Циклы ночного зоидового кормления показаны больным, частично получающим пищу через рот и постепенно переходящим па полное пероральное питание.

10. Действительно ли энтеральное питание лучше полного парентерального питания (ППП)?

Да. Вещества, вводимые энтерально , лучше переносятся. Вызывают меньше метаболических осложнений и помогают сохранить нормальную слизистую кишечника.

Было проведено 5 сравнительных исследований полного парентерального питания (ППП) с отсутствием питания вообще и с ранним энтеральным питанием. Оказалось, что при ППП гораздо чаще развиваются септические осложнения.